新潟県外の医療機関等で定期予防接種を受ける際の手続き

里帰り出産や施設入所等の理由により新潟県外の医療機関で定期予防接種を受けるには、津南町が発行する「予防接種実施依頼書」が必要です。

「予防接種実施依頼書」とは、予防接種で健康被害が生じた場合に「住民登録のある市区町村長が責任を持って対応する」との意味を申請先の市区町村や医療機関に示す書類です。「予防接種実施依頼書」が無いと、健康被害を生じた場合に予防接種法の規定に基づく救済制度を受けることができません。

1 事前手続きについて

1 滞在先の市区町村予防接種担当課に次のことを確認してください

• 県外のかたの予防接種を受け入れているか
• 「予防接種実施依頼書」の依頼先は、接種する医療機関あてか、滞在先の市区町村長あてか

2 予防接種実施依頼書交付申請書を津南町へ提出してください

上記の内容を確認後、福祉保健課健康班で申請手続きをします。「予防接種実施依頼書交付申請書」に必要事項を記入し、窓口もしくは郵送で提出してください。

予防接種実施依頼書交付申請書 [PDFファイル／86KB]
予防接種実施依頼書交付申請書 [Wordファイル／21KB]

後日、「予防接種実施依頼書」と「予防接種費用償還払い申請書」を申請者あてに郵送します。

2 県外の医療機関等で予防接種を受ける

• 郵送された「予防接種実施依頼書」を医療機関に提出し、予防接種を受けます。
• 接種費用はいったん全額支払っていただき、予診票の写しと領収書（接種日・ワクチン名・接種料金・医療機関名が記載されているもの）を医療機関から受領してください。

3 予防接種費払い戻しの手続き（予防接種費助成申請）

「予防接種実施依頼書」により予防接種を自費で受けた場合、申請によりその費用の全額または一部を払い戻します。

申請は、予防接種を受けた日から6か月以内又は当該年度の翌年度4月10日のいずれか早い日までに、次の書類を福祉保健課健康班に提出してください。（郵送可）

• 予防接種費助成申請書
• 領収書の原本（接種日・ワクチン名・接種料金・医療機関名が記載されているもの）
• 予診票の写し
• 窓口申請の場合は、振込先金融機関の通帳（郵送申請の場合は、振込先金融機関の通帳の銀行名・支店名・口座番号・口座名義人氏名が記載されているページの写し）

予防接種費助成申請書 [PDFファイル／112KB]
予防接種費助成申請書 [Wordファイル／23KB]